כלים ושיטות לניתוח סיבת שורש – Root Cause analysis

ישנן גישות רבות לאיתור סיבת שורש. לעתים קרובות, יישום של שתי גישות או יותר יוביל להגדרה מדויקת יותר של שורש הבעיה. אך במקום להגדיר מתודולוגיות בנהלי ה-CAPA – הכשירו את העובדים ואפשרו להם ליישם את השיטות ההגיוניות ביותר המתאימות לבעיה הנתונה.

גישה זו מניחה את הכוח להגדרה ופתרון מהירים של בעיה בידיהם של כל העובדים, וזוהי המהות של העצמת עובדים והגברת מעורבותם.

הרשימה הבאה איננה פירוט מלא של כל השיטות הניתוח הקיימות, אך ברוב המקרים היא מספיקה. נתאר כל שיטה בתוספת דוגמה. שלושת הכלים או השיטות הראשונות בהן ניגע הן: 5-Whys, תרשים דג וכרונולוגיה, כיוון שהן כלים שקל מאוד ללמד את כל העובדים.

1. 5Whys – חמש רמות של "למה?"
   אז למה 5? 😉  דווקא אין כל קסם מיוחד במספר חמש.. אבל הרעיון הכללי הוא להעמיק לחפור מתחת לפני השטח.
   
   כשאנחנו חופרים עמוק יותר בבעיה תוך שימוש בשאלה "למה" כמה וכמה פעמים, מתאפשר לנו להגיע לשורש הבעיה. לפעמים נצטרך לשאול פחות מחמש "למה" ולפעמים יותר – הנה כך עובדת השיטה בפועל:
   
   (1) למה הלקוחות לא אכלו את המנה? כי היא לא הייתה להם טעימה.
   (2) למה לא הייתה טעימה? כי הטעם הרגיש משונה.
   (3) למה היה למנה טעם משונה? כי המקרר לא קירר אותה כמו שצריך.
   (4) למה המקרר לא שמר על הקור הנדרש? כי לא היה מחובר לחשמל.
   (5) למה המקרר לא היה מחובר לחשמל? כי השליח מעד על חוט החשמל שלו.
   (6) למה השליח מעד על חוט החשמל? כי החוט נמצא על הרצפה וחוצה את המעבר.
   (7) למה החוט נמצא במעבר? כי אין תקע פעיל בצד של החדר שבו עומד המקרר.
   
   האלגנטיות של השיטה הזו טמונה בפשטות שלה. כל מה שצריך זה לשאול "למה?" על כל תשובה קודמת. החולשה של השיטה טמונה בכך שהמסקנה תלויה בתשובה הקודמת. חשוב להקפיד ולוודא שהתשובות לא ייצרו הטיה מאששת.
   
   
2. תרשים דג / Ichikawa
   

   הגישה המאוד מובנית הזו אף היא קלה ליישום. השיטה מבוססת על התיאוריה שכל הבעיות נגרמות על-ידי גורמים שניתן להגדיר ולסווג לשש קטגוריות: שיטה, חומרים, כוח אדם, מכונות, מדידות, סביבה (נציין רק כי באנגלית כל הקטגוריות מתחילות באות M: Method, Material, Manpower, Machines, Measurements, Milieu).

   Method – שיטה: מתייחס לתהליכים שבהם משתמשים.
   Material – חומרים: יכול להתייחס לחומר גולמי, לרכיבים ולחומרים תומכים.
   Manpower – כוח אדם: יכול לכלול הכשרה ומערך מיומנויות כמו גם מספר המשאבים.
   Machines – מכונות: יכולות לכלול את אלו הקשורות ישירות לתהליך וכן את הציוד התומך.
   Measurements – מדידות: כוללות את הנתונים וכן את הציוד, שיטות הבדיקה, כיול ובקרות איכות שנועדו להפיק מדידות.
   Milieu – סביבה: יכולה לכלול את רמות הלחות, טמפרטורה, רעש, רטט ומאפיינים אחרים של המרחב שבו הופיעה הבעיה.

   הצוות יערוך סיעור מוחות לגבי כל המידע והנתונים, ישקול את כל העובדות הקשורות לסיטואציה, ולאחר מכן יצביע על הגורמים המעורבים ישירות בבעיה.

3.  כרונולוגיה – סקירת אירועים וגורמים

   בגישה זו, הצוות החוקר את שורשי הבעיה יתחקה אחרי התהליך שהוביל לבעיה, לא בעזרת השאלה "למה?" אלא עם השאלה "מה קרה אחר כך?" הצוות יעבור על התהליך לפחות פעמיים. ראשית עם דף חלק, ולאחר מכן עם עותק של הנוהל.

   עברו על התהליך שהוביל לבעיה. אל תשפטו את התשובות, פשוט כתבו אותן. שאלו שאלות מאמתות כמו "האם עשית משהו לפני הצעד הזה"? חשוב לקבל תשובות מדויקות ולזכור שלעתים קרובות עובדים נוטים להגיד את מה שהם היו אמורים לעשות. היו סבלניים ואל תגיבו כשאתם שומעים שנוהל לא בוצע בצורה מדויקת.
   אחרי שאימתתם את הראיון, החליטו האם היו גם תתי-תהליכים שמצריכים חקירה מעמיקה דומה. אחרי השלמת כל הראיונות עברו לשלב הבא.

   בשלב הבא תעברו עם העובד המרואיין על הנוהל כפי שהוא כתוב ומנוסח. בכל שלב שאלו, לדוגמה: "הנוהל אומר שצריך לערבב עשרים דקות לפני שמוסיפים את הרכיב הבא. אתה הוספת את כל הרכיבים לפני שערבבת. אני צודק"? שימו לב לכל המקומות שבהם העובד פעל בהתאם לנוהל ולכל הנקודות שבהן היו חריגות. היו אדיבים ונעימים כלפי העובד המספק לכם מידע. קשר שיש בו רמה גבוהה של אמון יניב תוצאות יעילות פעם אחר פעם.

   אחרי השלמת הראיונות סקרו את השלבים או הצעדים שכללו חריגות כדי לקבוע האם אחד מהם עלול היה ליצור את הבעיה שנתגלתה. ראיונות מעקב יעזרו לקבוע האם יש צורך בהדרכה או הכשרה נוספת או אולי בבקרות תהליך נוספות, האם הנוהל לוקה בחסר, או האם ישנה פעולה מתקנת נוספת שתתאים לסיטואציה.

משימות: גבשו תהליך הכשרה שיפתח עבורכם עובדים מיומנים ובעלי ידע שינהלו בדיקות להתחקות אחרי שורש הבעיה. תעדו את ההכשרה כדי לעמוד בדרישות הרגולטוריות וכדי לאתר בקלות חברי צוות זמינים.

בעת ביצוע של הערכות שורש הבעיה זכרו לתעד את שלב שורש הבעיה, לרבות שמות אנשי הצוות שתרמו מידע וכן את כל הרשומות שנסקרו. צרו קישורים של המסמכים הללו בתיקיות הניירת או בקובץ אלקטרוני. אם קיימת אצלכם מערכת ניהול נהלים, העלו את הקבצים למערכת ותייקו אותם.