2015:ISO 9001 מביא את ניהול הסיכונים לזירת העסקים המרכזית. ובעוד רבים לומדים לשנן את צירוף המילים FMEA – 'ניתוח אופני כשל והשפעתם', האמת היא שתקן ה-ISO עסק מאז מעולם בזיהוי סיכונים ובניהולם, באמצעות הדרישה ל'פעולה מונעת'… המממ… נשמע לכם מוכר? נכון! זו בדיוק הדרישה שהושמטה במהדורה הנוכחית…
נהלי עבודה כמרכיב קריטי בניהול סיכונים
מערכת אלגנטית מורכבת תמיד מהרכיבים החיוניים – לא פחות ולא יותר מהנדרש לה. כלל זה חל גם על ה-ISO 9001 ועל תקני ניהול דומים. אחד היתרונות של תיעוד ומסמכים מסודרים ואמינים הוא שהתהליכים שלכם מוגדרים היטב. וכאשר חברי צוות יודעים כיצד לבצע כל משימה כדי להשיג תוצאות צפויות, נהיה קל יותר לבחון סיכונים במסגרת סקירת תהליכים.
אם נבחן בקצרה תרחיש חלופי, שיתבצע ללא נהלים בגישה חופשית של אנשי מקצוע. כאן, כל עובד יבצע פונקציה – נניח, הטענת מיכל ריאקטור בכימיקלים – בדרך שונה. ומאחר וגם התהליך וגם התוצאה יהיו בלתי צפויים יהיה גם קשה להכניס תיקונים ושיפורים לתהליך. זהו טיעון מרכזי לטובת סטנדרטיזציה של תהליכים בנהלים!
איך נגדיר סיכון?
סיכון חייב להיות: ארוע שעלול להתרחש בעתיד + יגרום נזק + יתרחש ספונטנית בלי שליטה + סיבתי לנזק + יהיה נקודתי.. ואם יש לנו "סיכון" לכאורה שלא עונה על כל הנקודות הנ"ל, יתכן שהוא למעשה – "בעיה" (סיכון שבטוח יתרחש ולכן אינו ספונטני) או אירוע שנופל להגדרת "אילוץ" (סיכון שאין לו מענה בסל התגובות שלנו) ואז עלינו לזכור – "בבעיה – מטפלים, לסיכון – מגיבים ועם אילוץ – חיים".
שיטות להערכת סיכונים
הערכת סיכונים ניתן לבצע בשיטות רשמיות או בלתי רשמיות. בחנו את האפשרות של שימוש ברישום סיכונים (Risk Registry) לצורך איסוף של סיכונים אפשריים. שיטה זו תעניק לכם דרך קלה לאיסוף משובים.
ברגעים החולפים של בהירות מחשבתית מומלץ לחברי הצוות "להוציא את המידע מראשם" באמצעות משוב, כדי שהתובנות שאליהן הגיעו לא יילכו לאיבוד. תיעוד כזה של משובים יעודד את המעורבות של אנשי הצוות בחשיבה מבוססת סיכונים.
ההערכה תוכל להתבצע בשלב מאוחר יותר על-ידי צוות ניהול סיכונים נבחר ומוגדר. רישום הסיכונים שלכם יוכל להיראות בערך כך:
| תאריך זיהוי הסיכון | סיכון אפשרי | כשל / שגיאה אפשריים | תאריך בחינת הסיכון | רמת סיכון | אמצעי סיכול סיכון | מוטל על | תאריך השלמה |
| 5/5/2018 | העובדים בשטח לא עברו קורס עזרה ראשונה | פציעות חמורות לא יטופלו טיפול ראשוני בטרם הגעתו של צוות חירום | 10/5/2018 | חמורה | הדרכת מנהלי הצוותים של עובדי השטח בעזרה ראשונה והחייאה | מנהל בטיחות | 1/6/2018 |
כמובן שתוכלו להוסיף לטבלה עמודות של תאריך היעד להשלמת הפעולה, או של התאריך שבו הפעולה ננקטה בפועל (במקרה שהפעולה המונעת שונתה תוך כדי ביצוע) או כל מידע אחר. במיוחד אם מדובר ברעיון חדש עבור צוות ההנהלה שלכם, נסו להקפיד שיהיה פשוט ויתמקד ברכיבים החיוניים. הוסיפו רכיבים על פי הצורך.
זכרו, זהו כלי שנועד לשרת את העסק שלכם. הוא לא אמור להצריך משרה מלאה. כשחשיבה מבוססת הסיכונים תשתלב לכדי חלק אינטגרלי בארגון שלכם יהיו לחברי הצוות יותר הצעות ורעיונות. בנוסף יהיה חשוב ליצור תהליך סינון טוב על מנת שהארגון לא יהפוך לריאקטיבי או ינסה לגבש צעדי מנע עבור מצבים היפותטיים שהסבירות שיתרחשו נמוכה ממילא.
FMEA – ניתוח מצבי כשל והשפעתם
לשיטות הפורמליות יש יתרונות אך כדי להשתמש בהן ולהגיע לתוצאות נדרש שיתוף פעולה. ה-FMEA – הוא כלי שנעשה בו שימוש נרחב ויש עליו תיעוד מעמיק. ה-FMEA מכמת סיכונים לפי שלושה קריטריונים.
- ראשית, בצעו מיפוי התהליך המדובר לפי חלקיו העיקריים.
- לאחר מכן, עבור כל תהליך בדקו מהם הדברים שעלולים להיכשל (אופני כשל, Failure Mode) ומהן ההשפעות שעשויות להיות לכך (השפעות, Effects).
- השלב הבא יהיה דירוג הסבירות להתרחשות האירוע (Likelihood), יכולת איתור הכשל (Detectability), וחומרת הכשל (Severity) על מנת להפיק דירוג מספרי של קדימות הסיכון, Risk Priority Number או בקיצור RPN.
לצורך ההמחשה, נבחן בקצרה רכיב אחד של תהליך הדפסה המתרחש בחנות. בדוגמה שלנו, השיטה היחידה של צוות החנות לבדוק אם רמות הדיו במדפסות נמוכות היא לראות שיצאה הדפסה באיכות גרועה. החנות העסוקה שלנו מדפיסה מאות הדפסות מדי יום והסבירות שבמהלך משמרת ייגמר הדיו באחת המדפסות גבוהה למדי.
נכון לעכשיו, הדרך לאתר כשל היא לבדוק כל הדפסה והדפסה. מובן לכל שהלקוחות לא ישמחו לשמש בתפקיד מבקרי איכות עבור שירות ההדפסות שלהם… שורה ממטריצת ה-FMEA של החנות שלנו יכולה להיראות כך:
| שלב בתהליך | אופני כשל | יכולת איתור | השפעה | סבירות | חומרה | RPN – דירוג הסיכון | צעדי מנע | מוטל על | תאריך יעד |
| הדפסה | הדיו אוזל | 5 | רושם רע על הלקוחות | 10 | 8 | 400 | הוספת מד שיראה את רמת הדיו | מהנדס | 27/1/2018 |
מדרג הציונים שהוביל לדירוג נראה כך:
| ציון: | 1 | 5 | 10 |
סבירות
| נדיר / לא סביר / היפותטי | לעתים | מדי יום / בכל פעם שמבצעים את התהליך |
יכולת איתור
| רמה גבוהה של יכולת לאתר / נראה בבירור | לעתים יאותר לפני היציאה ללקוחות | לא ניתן לאיתור / מאותר רק אחרי ההגעה ללקוח |
| חומרה | לא חמור / לא כרוך בפציעה / נטול השפעה | השפעה מתונה | אובדן גפיים או חיים / מוצר "שיצא מהקופסה" תקול |
והנוסחא לדירוג הסיכון נראית כך:
סבירות X יכולת איתור X חומרה = RPN (דירוג הסיכון)
שיכלול שלושת הערכים יספק ציון של 1-1000 עבור כל כשל אפשרי. הערכה כמותית זו עוזרת לשכך את התגובה הרגשית שמעוררים פגמים או סיכונים מסוימים.
עבודת צוות ניהול הסיכונים
במסגרת הצוות דרגו סיכונים על סולם של 1-10 ונסו לשאוף לאחדות דעות. אם יש ויכוח בצוות בין ציון 3 ל-4, פשוט בחרו אחד מהם והמשיכו הלאה. אם הויכוח הוא בין ציון 2 ל-8, לעומת זאת, חשוב לקיים דיון ולהבין את הסיבה לפער.
ניתן להפיק את המירב מהשיטה אם מצליחים לקבץ צוות רב תחומי למשך 1-3 ימים על מנת שיתמקדו בתהליך או בנושא (לדוגמה, בטיחות במעבדת הפיתוח או לוגיסטיקה בינלאומית לטיפול בחומרי גלם). לעתים ייראה כאילו זה זמן מוגזם אך למעשה פעילות ממוקדת כזו תעזור לשמור על המשכיות הצוות כמו גם על תנופת העבודה להשלמה של הערכה מעמיקה וקפדנית.
היתרונות של הכרת הסיכונים קשורים בקשר הדוק עם נקיטת פעולה מתקנת, ביקורות וטיפול בתלונות, בנוסף ליתרונות המיידיים של בטיחות, יעילות, ושביעות רצון הלקוחות. את כל אלה נחקור בפוסטים עתידיים.
לסיכום, ייתכן שאתם תוהים באשר לקיומו של נוהל שמטרתו לתעד את התהליך. במערכת תואמת ISO 9001 התקן אינו דורש באופן מפורש תיעוד כזה. ייתכן שתרגישו שנכון לבסס נוהל כזה שיוכל לשמש כבסיס להדרכה עתידית. השתמשו בשיקול דעתכם באשר לרמת הפירוט הנדרשת בנוהל. אם הנוהל שלכם מצריך FMEA, לדוגמה, התאימות שלכם תלך לאיבוד במקרה שייעשה שימוש בתהליך אחר כדי להוסיף פריטים לרישום הסיכונים שלכם. תיעוד של תכני ההדרכה שלכם עשוי לעזור ולהבטיח יישום עקבי ומותאם של הכלים. התיעוד יקל עליכם כשתרצו להרחיב את היקף הנגשת התהליכים ולהדריך את כולם להשתמש באותו תהליך.
משימות: גבשו את הדרך שלכם לתעד סיכונים והעבירו מסר לפיו מדובר בהזדמנות לתרום לקטלוג הסיכונים והפעולות המונעות. החליטו האם הארגון שלכם ייצא נשכר מנוהל מתועד לזיהוי סיכונים ובהתאם לכך הקצו משימות לעובדים.
האם הארגון שלכם משתמש ב-FMEA או בשיטות רשמיות אחרות להערכת סיכונים? כתבו לנו הערות או שאלות ואנו נתייחס אליהן בפוסטים עתידיים.
תודה מיוחדת על תרומה לפוסט: אמנון מרגלית, מנהל איכות ומצויינות ארגונית, מוטורולה
